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原发性肺MALT淋巴瘤合并心房颤动一例并文献复(2)
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摘要:肺MALTL常用的化疗方案R-CHOP中包含蒽环类药物,其致命性的不良反应是心脏毒性[15],故我们使用依托泊苷代替蒽环类药物减缓心脏毒性。本例患者经6次R
肺MALTL常用的化疗方案R-CHOP中包含蒽环类药物,其致命性的不良反应是心脏毒性[15],故我们使用依托泊苷代替蒽环类药物减缓心脏毒性。本例患者经6次R-CEOP方案化疗后行PET-CT,疗效评估为PR,考虑患者未使用蒽环类药物,病灶吸收不理想。
综上所述,肺MALTL多为低度恶性肿瘤,预后良好,对于合并心房颤动肺MALTL患者,在联合化疗前需综合评估患者心脏情况,如发生房颤,需积极抗凝治疗,根据实际情况调整华法林用量。
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0 引言原发性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma,PPL)是指原发于肺内淋巴组织的恶性肿瘤,其发病少见,约占肺部恶性肿瘤的0.5%-1%,占所有淋巴瘤的0.34%-4%,大部分为非霍奇金淋巴瘤[1],其中粘膜相关组织淋巴瘤(Mucosa-associated lymphoid tissue type,MALTL)是最常见类型,占70%-90%[2]。心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的房颤波,是最严重的心房电活动紊乱,也是常见的快速心律失常之一[3]。风湿性心脏瓣膜病是发生持续性房颤的主要原因之一,特别是风湿性二尖瓣疾病。现报道一例我院原发性肺MALT淋巴瘤合并心房颤动的病例,并文献复习,加深对MALTL合并心房颤动的认识,指导临床治疗。1 病例简介患者男,44岁,2019年02月18日患者因咳嗽咳痰4月余,诊断肺MALT淋巴瘤2周入住我科。2018年10月患者无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰,无发热、胸闷胸痛等,起初未重视。2019年01月08日外院行胸部CT示两肺阴影,结核?肿瘤可能,01月28日胸部增强CT示两肺多发斑点状、片状、类结节状密度增高影及扇形实变影。浅表淋巴结超声:双侧颌下淋巴结肿大,右侧最大2.8×0.5 cm,左侧最大约2.4×0.6 cm,双侧腹股沟淋巴结肿大,左侧最大约3.4×0.5 cm,右侧最大约1.6×0.4 cm。02月01日行CT引导下肺穿刺术,术后病理示镜下见细支气管粘膜下、肺间质及肺泡隔内大量弥漫分布的CD20阳性的小淋巴细胞样细胞,免疫组化:CD20(弥漫+),BCL-2(弥漫+),CD3(部分+),CD5(少数+),Ki-67(5%+),CD10(-),CD23(-),BCL-6(-),CK(-),Syn(-)。结合免疫组化标记粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤。既往史:患者幼年有风湿性心脏病病史,具体治疗不详。2019年02月18日入我院,入院后查体心率96次/分,律不齐,余无明显阳性体征。血常规:WBC 7.16×109/L,N5.04×109/L,HB 159g/L,PLT 225×109/L;肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能、肿瘤指标/均未见明显异常 LDH 178U/L,乙肝两对半:HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+);HBV-DNA<500.0IU/ mL。PET-CT示:①双肺病变,18F-FDG代谢增高,符合淋巴瘤浸润表现;②纵隔及双侧腹股沟淋巴结炎性增高可能;③肝右叶钙化灶。骨髓未累及。入院后心电图示心房颤动(心房率约350 bpm),心脏彩超:二尖瓣轻度狭窄伴轻-中度返流,二尖瓣前叶稍脱垂;三尖瓣轻度返流;左室舒张功能减退,EF 60%。诊断:①肺粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤(Ⅳ期B组,ECOG评分1分);②心房颤动3.乙型病毒性肝炎。治疗上针对房颤,请心内科会诊后给予美托洛尔缓释片控制心室率,华法林抗凝治疗,房颤一直未转为窦性,心室率较前减慢。针对原发病,02月22日行R-CEOP方案化疗一次,化疗后复查肺部占位明显缩小。化疗1个疗程后无明显心慌胸闷,期间多次复查心电图,心房率约350次/分,心脏彩超提示逐渐为双房增大,EF 60%,无血栓及出血表现。患者心脏瓣膜疾病请心内科及心脏大血管外科会诊评估,射频消融及手术后复发可能性极大,建议华法林抗凝治疗,监测PTINR。后继续应用该方案化疗5个疗程,化疗结束后复查PET-CT,疗效评估为PR。2 讨论粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALTL)广泛发生于淋巴结外,最常见是胃(70%),其次为肺(14%)、眼附属器(12%)、甲状腺(4%)等[4-5]。肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)淋巴瘤是一种低度恶性小B细胞MALTL,呈惰性生长,早期不易向远处浸润。目前肺MALT淋巴瘤病因尚不明确,可能继发于炎症或自身免疫性疾病,也可能与慢性抗原刺激有关[6-7]。其临床表现与影像学表现常不一致,早期易误诊为肺炎或其他类型肺肿瘤。诊断金标准主要依靠病理及免疫组化结果,免疫组化结果显示肿瘤细胞CD20、bcl-2阳性,CD3、CD5、CD23、CD10阴性,PET-CT对其治疗后评估有较高价值。目前治疗主要有手术切除、化疗及靶向治疗。对于局限性肺MALTL建议手术治疗,术后定期随访。常用的化疗方案有CHOP方案及CVP方案,可联用利妥昔单抗。肺MALTL预后良好,5年生存率67%-93%,中位生存时间大于10年[8-9]。本例患者确诊为肺MALT淋巴瘤合并风湿性心脏病及心房颤动。房颤是临床最常见的心律失常,心房颤动可分为阵发性持续心房颤动、持续性心房颤动和永久性心房颤动,风湿性二尖瓣狭窄为房颤发生的重要原因之一[10]。风湿性脏病患者发生房颤与年龄、左室射血分数(LVEF)、右房内径(RAD)、右室内径(RVD)、左房舒张末期直径(LAD)等有关[11]。根据Fra mingham研究资料,房颤为发生脑卒中的独立危险因素之一,风湿性瓣膜病合并的房颤引起的缺血性脑卒中是对照组的17.6倍[12]。对于不能确定房颤发病时间的患者,应立即开始抗凝治疗,目前国际上公认对于持续性房颤病人应该予以监测INR前提下的抗凝治疗,首选药物为华法林[13]。抗凝治疗(口服华法林使抗凝强度保持在国际标准化比值2.0-3.0之间)可使脑卒中的危险减少68%(男性为60%,女性为84%)[14]。在我国,房颤抗凝治疗的强度尚未确定,抗凝治疗过度,脑出血的发生则会增加;而抗凝强度不够,预防血栓栓塞的作用会下降。而且华法林药效易受环境因素影响(伴随疾病、饮食、药物等)和遗传因素影响,而化疗用药如利妥昔单抗、依托泊苷可增加华法林血药浓度,有导致胃肠道出血等风险,需精确调整华法林剂量。本例患者化疗同时予控制心室率及华法林抗凝治疗,化疗期间减量华法林剂量,密切监测INR,INR可维持2.0-3.0。肺MALTL常用的化疗方案R-CHOP中包含蒽环类药物,其致命性的不良反应是心脏毒性[15],故我们使用依托泊苷代替蒽环类药物减缓心脏毒性。本例患者经6次R-CEOP方案化疗后行PET-CT,疗效评估为PR,考虑患者未使用蒽环类药物,病灶吸收不理想。综上所述,肺MALTL多为低度恶性肿瘤,预后良好,对于合并心房颤动肺MALTL患者,在联合化疗前需综合评估患者心脏情况,如发生房颤,需积极抗凝治疗,根据实际情况调整华法林用量。参考文献[1] 万载鑫.原发性肺淋巴瘤CT诊断[J].中外健康文摘,2012,9(49):189-190.[2] 刘畅,于忠和,贾志凌.原发性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例报告并文献复习[J].中国误诊学杂志,2009,9(17):4041-4044.[3] 黄从新,张澍,黄德嘉,等.心房颤动:目前的认识和治疗建议(2018)[J].中华心律失常学杂志,2018(04):279-342.[4] Sato Chisa,Suzuki Hiroki,Watanabe Mari,Kojima Keiko,Tsuchida Fumihiro,Takeda Hiroaki.[Spontaneous regression of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the lung].[J].Pubmed,2010,48(9).[5] Troppan Katharina,Wenzl Kerstin,Neumeister Peter,Deutsch Pathogenesis of MALT Lymphoma.[J].Gastroenterology research and practice,2015,2015.[6] Yachoui Ralph,Leon Chady,Sitwala Kajal,Kreidy MALT Lymphoma in Patients with Sj?gren’s Syndrome.[J].Clinical medicine & research,2017,15(1-2).[7] Borie Raphael,Wislez Marie,Antoine Martine,Copie-Bergman Christiane,Thieblemont Catherine,Cadranel mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma revisited.[J].The European respiratory journal,2016,48(4).[8] Cadranel J,Wislez pulmonary lymphoma.[J].Eur Respir J 2002;20:750-762.[9] Ferraro P,Trastek VF,Adlakha H,et non-Hodgkin’s lymphoma of the lung.[J].Ann Thorac Surg 2000;69:993-997.[10] 王斌,韩林,徐志云,等.二尖瓣置换术后新发房颤的围手术期危险因素[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(12):731-734,754.[11] 李廷武.风湿性心脏病患者发生心房颤动的临床因素分析[J].中国实用医刊,2014,41(7):97-98.[12] Kannel WB,Abbott RD,Savage features of chronic atrial fibrillation:the Framingham study.[J].N Engl J Med 1982;306:1018-1022.[13] 周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志,2004,43(7):491-494.[14] 马长生,周玉杰,马煜,等.北京地区非瓣膜病心房颤动患者缺血性脑卒中发生率及影响因素的随访研究[J].中华心血管病杂志,2002,30(3):165-167.[15] 梁淑敏,张革红.蒽环类化疗药物所致心脏毒性的研究进展[J].癌症进展,2019,17(11):1258-1261.
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